2021年中国医疗服务行业分析报告-市场格局现状与投资战略研究

健全多层次医疗保障制度体系

提升全民医保参保质量

依法依规分类参保。巩固全民参保计划成果，坚持依法参加基本医疗保险，单位就业人员参加职工基本医疗保险，非就业人员参加城乡居民基本医疗保险，灵活就业人员可选择以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

实施精准参保扩面。建立健全与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强部门间数据比对，做好特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难人群及新生儿、学生、重度残疾人等特殊群体参保工作，落实困难群众分类资助参保政策，实施精准参保扩面，实现参保信息实时动态查询，避免重复参保，不断提升参保质量。

深化征缴体制改革。按照国家统一部署，全面实施单位自主申报缴费，压实苏木乡镇（街道）城乡居民参保缴费责任。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。完善新就业形态人员等灵活就业人员参保缴费方式，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。健全跨统筹地区、跨制度基本医疗保险关系转移接续机制。

持续完善待遇保障机制

促进基本医保公平统一。坚持和完善基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。严格落实全国统一的基本医疗保险药品目录和基本支付范围和标准，贯彻执行国家医疗保障待遇清单制度，促进医疗保障制度法制化、规范化、标准化、决策科学化，纠正过度保障和保障不足问题。

合理确定待遇保障水平。根据经济发展水平和基金承受能力，统筹门诊和住院待遇政策衔接，稳步提高基本医疗保险保障水平。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制；巩固完善统一的城乡居民门诊统筹制度，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，落实生育保险生育津贴。

规范发展补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障精准度和保障水平。

强化医疗救助兜底保障。统一规范医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，科学确定救助范围。协同实施大病专项救治。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度衔接，筑牢民生托底保障防线。

助力推进乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，逐步实现由集中资源支持向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，稳妥将地方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，坚决治理医保扶贫领域过度保障。合理确定农村居民待遇保障标准，整体提升农村医疗保障水平。

建立重大疫情保障机制。在突发疫情等紧急情况时，医疗机构实行先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。建立健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

优化医疗保障筹资机制

完善筹资分担调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。建立基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率，实行动态调整，规范缴费基数政策。推动职工基本医疗保险个人账户改革。不断完善居民基本医疗保险政府和个人合理分担的筹资机制，稳步提高个人缴费和政府补助水平，优化个人缴费和政府补助结构，强化个人缴费责任，促进基金稳定可持续运行。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励引导社会捐赠和彩票公益金等多渠道筹资，加大财政对医疗救助的投入。

提高医保基金统筹层次。按照统一政策标准、基金收支、经办服务和信息系统的原则，全面做实基本医疗保险盟市级统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的方式，推进基本医疗保险自治区级统筹。加强医疗救助基金管理，做实医疗救助盟市级统筹工作。同步推进服务下沉，落实属地监管责任，建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系，探索推进盟市级以下医疗保障部门垂直管理。

严格医保基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，建立预算绩效管理机制，全面实施绩效运行监控，科学开展绩效评价，强化结果运用。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制。加强对医疗费用增长、群众负担水平变化监测评价，健全基金运行风险评估、预警机制。开展基金中长期精算，构建收支平衡机制。

建立长期护理保险制度

积极应对人口老龄化，以当前试点经验为基础，坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的基本原则，力争形成适应全区经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架。遵循互助共济、责任共担的原则，健全多渠道筹资机制，推动建立健全满足群众多元需求的长期护理保障制度。实施国家统一制定的长期护理保险失能等级评估标准，根据不同护理等级、服务提供方式等实行差别化待遇保障政策，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

积极发展商业医疗保险

完善商业医疗保险支持政策，鼓励和引导商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品服务，丰富商业健康保险供给，满足人民群众多样化保障需求。探索将商业健康保险信息平台与全区医疗保障信息平台按规定推进信息共享。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业补充医疗保险费用一并纳入监控范围。

支持医疗互助有序发展

鼓励工会医疗互助有序发展，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险衔接，更好减轻职工医疗费用负担。鼓励社会公益慈善捐赠，规范发展公益慈善医疗互助、网络互助，加强信息披露，提高全社会健康保障意识和互助意识，稳步提高重大疾病患者保障水平。

优化医疗保障协同治理体系

改进医疗保障支付机制

完善医保目录调整机制。继续清理自治区级增补药品，确保到2022年实现全国基本医疗保险用药范围基本统一；落实国家医疗保障药品评价机制，加强医保药品目录落地情况监测，提高重大疾病、儿童疾病及老年人常见病等用药可及性，探索罕见病用药保障机制。逐步制定全区统一的医保医用耗材目录。建立健全医保药品和医用耗材医保支付标准，建立医保准入谈判和退出机制。统筹提高医疗服务项目管理水平，明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，引导规范医疗服务行为。

改革完善医保支付机制。完善医保基金总额预算办法，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，全面推开区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费，形成本地化的DIP病种库、完善分值测算，按DRG/DIP支付方式覆盖90%以上的统筹区。支持医联体建设，实行结余留用、合理超支分担的医保基金总额预算打包付费机制；探索建立紧密型县域医共体医保支付政策。配合门诊共济改革，探索将家庭医生签约服务纳入医保支付范围，加强门诊支付方式改革，合理引导就医管理，促进基层首诊。开展支付方式绩效考核和监管，激励医疗机构主动控制费用。

加大中医药（蒙医药）发展支持力度。支持中医（蒙医）医疗机构发展，将符合条件的中医（蒙医）医疗机构纳入医保协议管理范围。鼓励医疗机构提供中医药（蒙医药）服务，将临床必需、安全有效、价格合理的中医药（蒙医药）服务及符合条件的中医（蒙医）院内制剂、中药（蒙药）饮片纳入医保支付范围。探索符合中医药（蒙医药）特点的医保支付方式改革。

健全两定机构协商机制。贯彻落实定点医药机构管理办法，统一规范并动态调整医疗保障服务协议范本，优化流程。完善绩效考核办法，加强事中、事后监管。完善“互联网+”医保服务定点协议管理。建立健全协商谈判机制，完善总额预算编制、责任共担、医保基金预付及结算管理和退出机制。深化住院与门诊、药品耗材与医疗服务、统筹区内就医和转外就医等之间的分项预算机制，健全分项预算与医疗质量、协议履行情况、绩效考核结果相挂钩机制。健全医药机构与经办机构之间的信息沟通机制，促进医保管理精细化。

完善医药价格形成机制

深化集中招采制度改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作，积极参加省际联盟药品、医用耗材集中带量采购，稳步开展自治区级药品、医用耗材集中带量采购。健全短缺药品监测预警机制，进一步做好短缺药品保供稳价。加快推进自治区药品和医用耗材招采管理子系统落地应用，推进公立医疗机构药品和医用耗材挂网阳光采购。建立健全集中采购药品和医用耗材医保基金总额控制下与医药机构直接结算机制，完善结余留用政策，促进中选产品优先合理使用。鼓励社会办医疗机构、药店参与集中招标采购。

完善医药价格形成机制。建立公立医疗机构药品和医用耗材价格监测机制、采购信息共享机制，提升药品、医用耗材价格异常变动的监测分析预警应对能力。推进药品和医用耗材价格管理常态化、机制化，实施医药价格和招采信用评价制度，促进医药行业高质量发展。

探索医疗服务价格改革。探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳动价值的医疗服务价格形成机制。完善医疗服务项目进入和退出机制，加快核准新增“互联网+”医疗服务价格项目。建立完善医疗服务价格动态调整机制。加强总量控制、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

健全基金监管长效机制

健全基金监督检查制度。推行“双随机、一公开”检查机制，建立医保基金联合监管执法人员名录库、检查对象名录库，健全动态维护机制。建立和完善日常全覆盖巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。推进行政监管体系建设，建立专业基金监管队伍。积极引入具有相关资质的第三方力量，参与医保基金监管，建立购买服务制度，推行按服务绩效付费机制，提升监管的公平性、公正性、专业性、精准性。

完善医保智能监控制度。加快自治区智能监管子系统落地应用，出台全区统一的实施方案。加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导审核，强化事前、事中监管。不断完善医学知识库和智能监控规则，提升监控效能。开展药品、医用耗材进销存实时管理，在自治区选取试点逐渐推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医购药即时结算数据纳入监控范围。

建立综合监督管理制度。适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。加强与公安、民政、司法、卫生健康、市场监管、药监等部门的协作，推动信息共享和互联互通，强化联合执法、联合惩戒的多部门共治共管的合力。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规严肃处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

落实社会监督管理制度。落实医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管。完善举报线索查处机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，完善举报奖励政策和标准。逐步建立信息披露制度，医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余等情况，定点医药机构依法依规向社会公开医药费用及费用结构，接受社会监督。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案件。

规范医保信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。规范定点医药机构医保医师（药师）和参保人员医保信用评价制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付相关联。依法依规实施守信联合激励对象和失信联合惩戒。鼓励两定机构、药品耗材生产流通企业等开展行业规范和自律建设。