2020年中国医疗市场分析报告-市场运营现状与发展前景评估

政策要点

内容

基本制度

基本医疗保险：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

补充医疗保险：城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助。

基本政策框架

基本参保政策，参保范围：职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。其他城乡居民参与城乡居民医保。

医疗救助资助参保人员范围：全额补贴人员范围是特困人员。定额补贴人员范围包括城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口、贫困重度残疾人。

基本筹资政策，筹资渠道：职工医保由个人和用人单位出资，或者由灵活就业的个人出资；城乡居民医保由个人和政府出资；医疗救助通过政府补助和社会捐助等多渠道筹资。

缴费基数：职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。各省以本省城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资，核定个人缴费基数上下限。

筹资基本标准：职工医保的单位缴费率为工资总额的6%左右，个人缴费为工资的2%

住院待遇支付

政策

起付标准：职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%。不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险的起付标准原则上不高于统筹地区居民年人均可支配收入的50%。

支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保总体支付比例不低于80%，居民医保总体支付比例不低于70%，不同级别医疗机构适当拉开差距（总体支付比例=统筹地区基金支付金额/政策范围内医疗费用）。大病保险支付比例不低于60%。

基金最高支付限额：职工医保的最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的6倍。居民医保的最高支付限额原则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的6倍。

门诊待遇支付政策

支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保实行门诊费用统筹的地区政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊费用统筹在基层医疗卫生机构的支付比例不低于50%。

门诊慢特病等特殊支付政策：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，可参照住院制定相应的管理和支付办法。

支付项目

基本医疗保险按照国家基本医疗保险药品目录和《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》及相应标准执行。补充医疗保险参照政策范围内费用范围执行。

不予支付的费用

应当从工伤保险基金中支付的。应当由第三人负担的。应当由公共卫生负担的。在境外就医的。体育健身、养生保健消费、健康体检。不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。